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Maîtriser les dépassements d’honoraires, zoom sur l’OPTAM

Maîtriser les dépassements d’honoraires, zoom sur l’OPTAM

Permettre l’accès aux soins

Ce n’est pas seulement faire en sorte qu’un assuré puisse trouver un médecin près de chez lui, c’est également s’assurer qu’il ait les moyens de se faire soigner auprès de ce dernier. Si l’Assurance Maladie définit elle-même les tarifs pour les actes médicaux, les médecins dits de secteur 2 sont autorisés à appliquer des tarifs libres qui dépassent les tarifs fixés, les tarifs sécu.  Ce sont ces dépassements que l’Assurance Maladie cherche à maîtriser.
Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et de l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ne doivent pas subir de dépassements d’honoraires, un droit que la CPAM du Bas-Rhin s’emploie à faire respecter.

Maîtriser les dépassements d’honoraires plus largement

Pour protéger les assurés ne relevant ni de la CMUC ni l’ACS, il existe l’OPTAM (Option tarifaire maîtrisée) et l’OPTAM-CO (pour les chirurgiens et obstétriciens) : en y souscrivant, le médecin de secteur 2 s’engage à limiter ses dépassements et à réaliser dans son activité, une part d’actes à tarifs opposables. Pour un patient, recourir à un médecin signataire de l’OPTAM, c’est s’assurer d’avoir le moins de reste à charge possible, d’autant que la grande majorité des mutuelles complémentaires se sont engagées à ne plus rembourser les dépassements d’honoraires au-delà de 100 % du tarif sécu.

L’OPTAM, en pratique

Comparons le reste à charge d’un patient qui consulterait un chirurgien signataire de l’OPTAM et un autre non signataire, pour une même opération de la hanche.

  Docteur Hanche Docteur Prothèse (OPTAM-CO)
Honoraires 1300 € 1300 €
 – Base de remboursement – 542,01 € – 688,80 €
– Remboursement mutuelle – 542,01 €

(jusqu’à 100 % du tarif sécu)

– 611,20 €

(jusqu’à 120 % du tarif sécu)

= Reste à charge pour le patient = 215,98 € = 0 €

Le Docteur Hanche, chirurgien, est conventionné secteur 2 et annonce des honoraires de 1 300 €. Il n’est pas signataire de l’OPTAM.
Le montant du dépassement serait de 757,99 € car la « repose d’une prothèse totale de l’articulation coxofémorale, sans construction osseuse », c’est-à-dire la pose d’une prothèse totale de la hanche, est remboursée sur une base de 542,01 € pour un médecin de secteur 2. Si le patient accepte de se faire opérer par lui, il devrait théoriquement débourser 215,98 €. En effet, sa mutuelle s’est engagée dans un contrat responsable et plafonne la prise en charge des dépassements à 100 % du tarif sécu.

Le Docteur Prothèse quant à lui, exerce dans la même clinique que son confrère avec les mêmes honoraires. Mais en regardant de plus près dans l’annuaire santé d’ameli, on s’aperçoit qu’il a adhéré à l’OPTAM-CO : si le patient lui demande de l’opérer, le dépassement serait alors de 611,20 €. Sa mutuelle remboursera intégralement le dépassement, qui a diminué par le jeu de la base de remboursement augmenté, et prévoit dans son barème une prise en charge de 120 % pour les actes des médecins signataires de l’OPTAM.

Trouver un médecin signataire de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO

Une fois le nom, la spécialité ou l’acte renseigné, l’annuaire santé ameli permet de sélectionner le type d’honoraires recherché.

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