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Aides financières exceptionnelles > Les demandes exclues du dispositif des prestations extralégales

Sauf circonstances exceptionnelles, constatées lors d’une enquête menée par le service social de la Carsat, un refus est systématiquement notifié :

  • aux bénéficiaires de la CMU complémentaire lorsque la demande concerne une prestation prise en charge dans le cadre du panier de biens et services,
  • aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’État qui, juridiquement, ne sont pas considérés comme des assurés de la caisse primaire,
  • aux assurés bénéficiant de contrats collectifs d’entreprise, s’agissant des aides à la mutualisation,
  • aux personnes pensionnées par la Carsat, ou relevant du champ de compétence de la Caf ou de l’aide sociale, s’agissant de la prise en charge d’une aide-ménagère,
  • lorsque le reste à charge, déduction faite des prestations légales et de la participation d’une mutuelle, est inférieur à 30 € (cette disposition ne concerne pas les allocataires du RSA socle),
  • aux demandes relatives à la prise en charge :
    • de dépassements d’honoraires (sauf soins dentaires).
    • de frais d’obsèques pour adultes.
    • de dettes fiscales, participations forfaitaires et/ou franchises.
    • d’actes hors nomenclature, sauf si le médecin conseil de la CPAM émet un avis favorable et qu’il n’existe aucune alternative remboursée en prestation légale (cette exception ne s’appliquant pas aux soins dentaires hors nomenclature).
    • de soins à l’étranger ayant fait l’objet d’un refus de prise en charge par le Centre national des soins à l’étranger (CNSE).
    • d’actes de chirurgie esthétique.
    • de frais liés à une exigence personnelle (exemple : chambre particulière pendant une hospitalisation).
    • de suppléments de cure.
    • d’actes d’expertise.
    • de soins dentaires, s’agissant du recours à des matériaux précieux ou semi-précieux, des actes hors nomenclature, de l’orthodontie adulte présentant un caractère purement esthétique, de la chirurgie dentaire, des actes de radiologie et des soins conservateurs.