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Politique d'action sanitaire et sociale > Aides financières exceptionnelles > Les demandes accordées ou exclues du dispositif

En cas d’accord :

Suite à décision de la Commission, l’assuré est destinataire d’une notification.

Si accord, le paiement de l’aide peut se faire au tiers ou à l’assuré.

Le paiement au tiers est privilégié. Une facture non acquittée sera sollicitée.

Une facture acquittée est quant à elle nécessaire pour le paiement de l’aide à l’assuré.

Les documents sollicités par le service Action Sanitaire et Sociale pour procéder au paiement de l’aide doivent parvenir dans les délais impartis. Ce délai est indiqué sur la notification.

Les refus :

Sauf circonstances exceptionnelles, constatées lors d’une enquête menée par le service social de la Carsat, un refus est systématiquement notifié :

  • Si les ressources du foyer dépassent le plafond d’éligibilité ;
  • Si un avis médical défavorable a été prononcé ;
  • Aux bénéficiaires de la CMU complémentaire lorsque la demande concerne une prestation prise en charge dans le cadre du panier de biens et services ;
  • Aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’État qui, juridiquement, ne sont pas considérés comme des assurés de la caisse primaire ;
  • Aux assurés bénéficiant de contrats collectifs d’entreprise, s’agissant des aides à la mutualisation ;
  • Aux personnes pensionnées par la Carsat, ou relevant du champ de compétence de la CAF ou de l’aide sociale, s’agissant de la prise en charge d’une aide-ménagère ;
  • Lorsque le reste à charge, déduction faite des prestations légales et de la participation d’une mutuelle, est inférieur à 30 € (cette disposition ne concerne pas les allocataires du RSA socle) ;
  • Aux demandes relatives à la prise en charge :
    • De dépassements d’honoraires (sauf soins dentaires) ;
    • De frais d’obsèques pour adultes ;
    • D’un complément à l’Aide complémentaire santé (ACS) ;
    • De dettes fiscales, participations forfaitaires et/ou franchises ;
    • D’actes hors nomenclature, sauf si le médecin conseil de la CPAM émet un avis favorable et qu’il n’existe aucune alternative remboursée en prestation légale (cette exception ne s’appliquant pas aux soins dentaires hors nomenclature) ;
    • De soins à l’étranger relevant des prestations légales ou ayant fait l’objet d’un refus de prise en charge par le Centre national des soins à l’étranger (CNSE) ;
    • D’actes de chirurgie esthétique ;
    • De frais liés à une exigence personnelle (exemple : chambre particulière pendant une hospitalisation) ;
    • De suppléments de cure (hors minima sociaux) ;
    • D’actes d’expertise ;
    • S’agissant de soins dentaires, de l’orthodontie adulte présentant un caractère purement esthétique, de la chirurgie dentaire, des actes de radiologie et des soins conservateurs ;
    • Les demandes concernant des actes postérieurs au délai de prescription.