COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE ATTESTATION D’ABSENCE D’AVIS D’IMPOSITION

Je soussigné(e)

Nom :	Prénom :	Né(e) le :	Adresse :

Numéro de sécurité sociale :

Atteste sur l’honneur que :

je ne dispose pas d’avis d’imposition ou d’avis de situation déclarative de l’impôt sur le revenu pour l’année (à compléter) :

les ressources que j’ai déclarées sur le formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire sont exactes.

Je m’engage à établir une déclaration au titre de l’impôt sur le revenu en mon nom pour l’année prochaine.

Fait à :	le :

Signature :

L'authenticité et la sincérité de vos déclarations peuvent être contrôlées à des fins de lutte contre la fraude auprès d'autres organismes de sécurité sociale ou de l'administration fiscale (articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité sociale) et/ou auprès d'organismes tiers (articles L.114-19 et suivants du Code de la sécurité sociale).

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amendes et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale).