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Comment faire une demande d’aide financière exceptionnelle ?

Un dossier complet c’est … un dossier plus rapidement traité ! La demande d’aide financière exceptionnelle se compose de deux éléments principaux : le formulaire de demande et les pièces justificatives. Après réception, les demandes sont examinées par la CPAM du Bas-Rhin, les assurés sont notifiés de la réponse par courrier.

Remplir le formulaire d’aides financières individuelles

Disponible sur ce site, rubrique formulaires, il l’est également dans nos points d’accueil ou peut être envoyé à l’assuré suite à un contact téléphonique au 3646.

Le formulaire pdf peut être complété sur ordinateur, puis imprimé et signé. Le formulaire papier doit être rempli au stylo.

Il contient plusieurs rubriques :

  • Renseignements concernant l’assuré

Les informations permettent d’identifier l’assuré. Le service action sanitaire et sociale pourra ensuite utiliser ces informations pour demander des précisions à l’assuré.

  • Composition du foyer

Le foyer se compose de toutes les personnes résidant au foyer.

  • Objet de la demande

Il s’agit maintenant de décrire le besoin, le montant des frais exposés et le coût restant à la charge de l’assuré.

Exemple :

Description détaillée de la demande : Semelles orthopédiques
MONTANT DES FRAIS 130,00 €
Participation de l’organisme (prestation sécurité sociale) 25,98 €
Participation de la complémentaire santé 2,88 €
Autres participations 0,00 €
Coût restant à votre charge 101,14 €
  • Ressources du foyer

Les ressources de toutes les personnes vivant au foyer sont mentionnées, qu’elles soient imposables ou non.

  • Charges du foyer

Les charges mensuelles du foyer sont indiquées.

  • Attestation sur l’honneur

En signant le formulaire, l’assuré certifie l’exactitude des renseignements fournis et autorise la CPAM du Bas-Rhin à verser le montant de l’aide au prestataire ou au professionnel de santé à l’origine de la facture.

Les pièces justificatives à fournir

Les demandeurs doivent joindre :

  • Le(s) devis relatif(s) à la demande ;
  • Le(s) devis de la mutuelle relatif(s) à ces soins
  • Un certificat médical s’il s’agit d’un traitement ou médicament non remboursable ;
  • La copie du dernier avis d’impôt de tous les membres du foyer ;
  • Les justificatifs de ressources du foyer sur le mois précédant la demande (ex : formulaire signé en janvier 2020, nécessité de connaître les ressources du mois de décembre 2019).

Exemples de justificatifs de ressources du foyer :

  • Bulletin de salaire ;
  • Attestation Caisse d’Allocations Familiales ;
  • Attestation Pôle emploi ;
  • Attestation de versement de pension(s) ;
  • Justificatif bourse d’étude, etc.

Où envoyer le dossier complété ?

Il faut envoyer le dossier et les pièces justificatives à l’adresse suivante :

CPAM du Bas-Rhin

Service Action Sanitaire et Sociale

16 rue de Lausanne

67090 Strasbourg cedex

Comment sont examinées les demandes d’aides ?

Une commission composée de conseillers de la caisse primaire du Bas-Rhin étudie es dossiers de prestations extralégales. La commission se réunit toutes les quatre semaines.

Après examen du dossier, le demandeur recevra un courrier de notification d’accord ou de rejet.

La commission est souveraine, ses décisions ne peuvent donc pas être contestées.

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