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CPAM, complémentaire santé, Régime local, 100 % santé : qui rembourse quoi ?

Dans le Bas-Rhin, l’Assurance Maladie permet à un million d’assurés d’accéder aux soins lorsqu’ils en ont besoin. Près de 80 % des dépenses de santé sont prises en charge par l’Assurance Maladie. Les organismes complémentaires et les ménages financent le reste.

Ce reste à charge se compose du ticket modérateur, du forfait hospitalier, des participations forfaitaires, des franchises médicales, des dépassements et des dépenses non remboursables.

De quoi se compose un remboursement ?

Prenons l’exemple d’une consultation chez un ophtalmologiste de secteur 2 au tarif de 50 euros pour un assuré bénéficiant du régime général d’assurance maladie.

  • L’assurance maladie obligatoire prend en charge 70 % du tarif de base de la consultation : 0,7 x 23 = 16,10.
  • Une participation forfaitaire d’un euro reste à la charge de l’assuré, elle est retirée de ce remboursement.
  • Le ticket modérateur (montant restant dû sur le tarif de base) est à la charge de l’assuré : 23-16,10 = 6,90.
  • L’ophtalmologiste pratique un dépassement de 27 euros à la charge de l’assuré.

Sans complémentaire, l’assuré devra débourser 34,90 euros pour cette consultation. Toutefois, les garanties proposées par les complémentaires santé permettent de prendre en charge une partie de cette somme.

Selon les types de soins considérés, le restant à payer pour l’assuré peut varier. Ainsi, un assuré paye en moyenne 1,9 % du coût d’une hospitalisation. En revanche, il déboursera en moyenne 10,5 % de ses dépenses en soins en dehors de l’hôpital (médecine de ville).

Le 100 % santé

Les restes à charge sont importants dans 3 domaines : l’audiologie, le dentaire et l’optique. Le risque ? Que les personnes renoncent à des soins nécessaires et que leur état de santé s’aggrave en conséquence.

L’objectif de la réforme du 100 % santé (dont l’entrée en vigueur s’échelonne entre 2019 et 2021) est de réduire le renoncement aux soins pour raison financière dans ces 3 domaines. Pour ce faire, la réforme combine plusieurs mécanismes :

  • Un plafonnement des prix pratiqués, les prestataires ayant l’obligation d’établir au moins un devis dans le champ du 100 % santé ;
  • Une augmentation de la part de remboursement du régime obligatoire ;
  • Le remboursement des sommes restant charge par les complémentaires en santé.

Pour plus de renseignements sur les paniers du 100 % santé, consultez le site solidarites-sante.gouv.fr

Le reste à charge de 0 euros dans le cadre du 100 % santé suppose donc une chose : bénéficier d’une couverture complémentaire. Avoir une complémentaire santé, c’est moins de frais de santé à charge, mais c’est également profiter pleinement de la réforme du 100 % santé.

Le Régime local d’Alsace-Moselle

Le Régime local d’Assurance Maladie verse à ses bénéficiaires (via la CPAM) un complément de remboursement, en plus de ce que la Caisse primaire prend en charge. Chez le médecin, à l’hôpital, ou sur l’achat de médicaments, les bénéficiaires du Régime local sont mieux remboursés. Le Régime local n’est cependant pas une complémentaire santé : les dépassements et les dépenses non remboursables restent à la charge des patients. Sans complémentaire santé, les assurés doivent payer l’intégralité de ces sommes.

  • L’assurance maladie obligatoire prend en charge 90 % du tarif de base de la consultation : 0,9 x 23 = 20,70.
  • Une participation forfaitaire d’un euro reste à la charge de l’assuré, elle retirée de ce remboursement.
  • Le ticket modérateur (montant restant dû sur le tarif de base) est à la charge de l’assuré : 23-20,70 = 2,30.
  • L’ophtalmologiste pratique un dépassement de 27 euros à la charge de l’assuré.

Sans complémentaire, l’assuré devra débourser 30,30 euros pour cette consultation. Les garanties proposées par les complémentaires santé permettent de prendre en charge une partie de cette somme.

La Complémentaire santé solidaire

Les remboursements sont simplifiés pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.

Avec la Complémentaire santé solidaire, l’assuré n’a rien à payer. Les dépassements sont interdits et les participations forfaitaires supprimées.

L’exonération du ticket modérateur

Pour faciliter l’accès aux soins des exonération du ticket modérateur ouvrent droit à une prise en charge à 100 % des frais de santé par l’Assurance Maladie.

C’est le cas par exemple :

  • Des frais de santé à partir du premier jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour de l’accouchement ;
  • De soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • Des soins et traitements liés à une affection de longue durée, etc.

Le taux de 100 % s’applique à la base de remboursement (le tarif « sécu »). Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Bénéficier d’une exonération du ticket modérateur ne signifie donc pas que l’on peut se passer d’une complémentaire santé.

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